Amuntai, 2014
Nomor :
Lampiran : 1
(satu) Berkas
Perihal :
Permohonan Izin Belajar
Kepada
Yth. Bupati Hulu Sungai Utara
u.p Kepala
Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten
Hulu Sungai Utara
di-
Amuntai
Dengan
Hormat,
Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
|
Nama
|
:
|
Supiani, A.Ma.Pd
|
|
|
NIP
|
:
|
19580503 197801 1 001
|
|
|
Pangkat/ Gol.Ruang
|
:
|
Pembina IV/A
|
|
|
Jabatan
|
:
|
Guru Kelas
|
|
|
Unit Kerja
|
:
|
SDN Pasar Senin 2 Kec. Amuntai Tengah
|
|
Dengan ini mengajukan permohonan
peningkatan pendidikan kepada Bapak, untuk mengikuti pendidikan perkuliahan
program ( S2/ S1/ Diploma/ Paket
*) pada UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT Jurusan PGSD Program Studi PPKHB Tahun
Akademik 2014.
Sebagai
bahan pertimbangan belajar dari pimpinan saya lampirkan:
1.
Rekomendasi
izin belajar dari pimpinan unit kerja/instansi untuk mengikuti pendidikan yang
ditempuh
2.
Fotocopy SK
Pangkat Terakhir
3.
Fotocopy
ijazah terakhir
4.
Fotocopy sah
DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir
5.
Surat
keterangan Uraian Tugas
6.
Surat
pernyataan yang diketahui oleh Pimpinan Unit Kerja/Instansi
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan
Bapak saya ucapkan terima kasih.
|
Menyetujui:
Plt.
Kepala SDN Pasar Senin 2
Supiani,
A.Ma.Pd
NIP. 19580503
197801 1 001
|
Hormat
saya,
Supiani,
A.Ma.Pd
NIP. 19580503
197801 1 001
|
|
|
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH
DASAR NEGERI PASAR SENIN 2
NSS 101150701036 NIS 10701036
Terakreditasi
B
|
|
JalanBrigjen H.
hasanBasri,KM 3 No. 58 DesaPasarSenin,kecamatanAmuntai Tengah, Kabupaten HSU
KodePos 71451
|
|
REKOMENDASI IZIN
BELAJAR
Nomor
: 422.1/ -SD-AT/DISDIK/2014 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Yang bertanda tangan dibawah ini:
|
Nama
|
:
|
Supiani, A.Ma.Pd
|
|
|
NIP
|
:
|
19580503 197801 1 001
|
|
|
Pangkat/ Gol.Ruang
|
:
|
Pembina IV/A
|
|
|
Jabatan
|
:
|
Plt. Kepala Sekolah
|
|
|
Unit Kerja
|
:
|
SDN Pasar Senin 2 Kec. Amuntai Tengah
|
|
Dengan ini memberikan rekomendasi ijin belajar / persetujuan
kepada :
|
Nama
|
:
|
Supiani, A.Ma.Pd
|
|
|
NIP
|
:
|
19580503 197801 1 001
|
|
|
Pangkat/ Gol.Ruang
|
:
|
Pembina IV/A
|
|
|
Jabatan
|
:
|
Guru Kelas
|
|
|
Unit Kerja
|
:
|
SDN Pasar Senin 2 Kec. Amuntai Tengah
|
|
Untuk mengikuti pendidikan
Program (S.2/S.1,/Diploma/ Paket *) pada UNIVERSITAS
LAMBUNG MANGKURAT Jurusan PGSD Program Studi PPKHB Tahun Akademik 2014/2015 dengan
ketentuan:
a. Pendidikan
dilakukan diluar jam kerja
b. Tidak
mengganggu tugas-tugas dinas sebagai PNSD
c. Biaya
pendidikan ditanggung oleh yang bersangkutan
d. Pendidikan
yang ditempuh ada relevansinya dengan bidang kedinasannya
e. Tidak
menuntut penyesuaian ijazah, kecuali apabila formasi mengizinkan
Demikian rekomendasi ijin belajar ini diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Amuntai
Pada Tanggal : 2014
Plt. Kepala SDN Pasar
Senin 2
Supiani,
A.Ma.Pd
NIP 19580503 197801 1 001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini:
|
Nama
|
:
|
Supiani, A.Ma.Pd
|
|
|
|
NIP
|
:
|
19580503 197801 1 001
|
|
|
|
Pangkat/ Gol.Ruang
|
:
|
Pembina IV/A
|
|
|
|
Jabatan
|
:
|
Guru Kelas
|
|
|
|
Unit Kerja
|
:
|
SDN Pasar Senin 2 Kec. Amuntai Tengah
|
|
|
Sehubungan dengan permohonan saya
untuk meningkatkan pendidikan formal dengan status ijin belajar, maka dengan
ini menyatakan bahwa saya:
a.
Tidak sedang
menjalani hukuman disiplin PNSD atau tidak sedang menjalanim proses penjatuhan
hukuman disiplin
b.
Melaksanakan
pendidikan diluar kerja yang ditentukan PNSD
c.
Sanggup
menanggung semua biaya pendidikan sampai selesai
d.
Melaksanakan
pendidikan tidak mengganggu kelancaran tugas-tugas dinas PNSD yang bersangkutan
e.
Tidak
menuntut penyesuaian ijazah apabila formasi tidak mengijinkan
Demikian permohonan ini saya buat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana saya melanggar maka
surat ijin belajar saya yang telah diterbitkan dapat dicabut/dibatalkan.
|
Mengetahui,
Plt.Kepala
SDN Pasar Senin 2
Supiani,
A.Ma.Pd
NIP. 19580503
197801 1 001
|
Amuntai, 2014
Hormat
saya,
Supiani,
A.Ma.Pd
NIP. 19580503
197801 1 001
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar